La perte de poids ne devrait pas être la priorité principale pour les personnes obèses

Jean-Pierre Després est directeur de la recherche en cardiologie au Centre de recherche de l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie à Québec, au Canada. Il est directeur scientifique de la Chaire internationale sur le risque cardiométabolique (ICCR) à l’université Laval. Il s’est confié à Henriette Jacobsen d’EURACTIV en amont de la conférence « Eat well, drink well, move … A small step for you, a big step for Europe », organisée à Bruxelles le 17 septembre.

J'aimerais que vous m'expliquiez quels facteurs devraient être mesurés en cas d'obésité. Je sais que vous n'aimez pas l'indice de masse corporelle (IMC). Pourquoi ne serait-il pas suffisant ?

Il faudrait savoir dans quel but on utilise l'IMC. Pour décrire les populations du monde, l'IMC est une assez bonne mesure. Plus l'IMC est élevé, plus grand est le risque de souffrir de maladies chroniques, comme les maladies cardiovasculaires et le diabète. L'index est donc utile pour décrire les populations. Je le mentionne toujours quand je donne une conférence.

Le problème se situe dans les pratiques cliniques. Vous remarquez les limites de l'IMC quand vous analysez les risques pour un individu en particulier. L'exemple le plus frappant serait de comparer le taux de graisse corporelle d'un joueur de rugby ou de hockey sur glace avec celui d'une personne sédentaire. Deux personnes peuvent avoir un indice de 31. L'un est très musclé, très actif et en bonne santé alors que l'autre est très sédentaire […] Vous voyez, c'est un exemple éloquent. Nous prenons les extrêmes, mais cela prouve à nouveau que si vous vous basez seulement sur l'IMC, vous ne pourrez pas détecter ces différences.

J'ai étudié ce sujet pendant plus de 25 ans et nous savons que, pour chaque IMC déterminé, il existe des écarts frappants entre les individus qui sont causés par la graisse corporelle. La graisse peut se concentrer dans les organes internes et dans la cavité abdominale, pas en dessous de la peau. Nous disposons de nombreuses preuves : si vous avez trop de graisse dans la cavité abdominale, vous en aurez aussi trop dans le cœur. Il en est probablement de même pour le foie, et les muscles squelettiques, qualifiés de tissus maigres. Ce critère est également très utile pour prédire les risques de développer le diabète et des maladies cardiovasculaires.

À nouveau, vous ne devez pas ignorer l'IMC. Mais, dès que vous l'avez mesuré, vous devez aller plus loin pour identifier les individus qui auraient un excès de ce type de graisse dans le cœur, le foie et le muscle. Les différences entre individus sont donc notables.

Imaginons que je pratique souvent une activité physique, mais que je veuille découvrir si je suis obèse ou pas, la mesure de mon IMC et de mon tour de taille sera-t-elle suffisante ?

Vous répondez parfaitement à la question. Je ne dis pas que l'on devrait laisser tomber l'IMC. Il s'agit d'une première étape. Imaginons que vous soyez une personne en surpoids ou obèse. Une fois le diagnostic établi, votre tour de taille pourrait correspondre ou non à votre tour de taille. Le tour de taille apporte donc une information supplémentaire. C'est très pratique. C'était le premier aspect.

Le tour de taille joue également un rôle important. Quand nous reconstituons le mode de vie des personnes qui présentent les plus grands risques en raison du surpoids ou de l'obésité, vous constaterez très souvent que, si vous améliorez la qualité de leur alimentation et qu'ils se mettent à faire des activités physiques, cette graisse abdominale serait mieux répartie. Vous pourriez perdre un peu de poids, une petite proportion de votre poids initial. Vous pouvez aussi perdre entre 20 et 50 % de cette mauvaise graisse. Vous constatez donc que l'ampleur des variations de poids ou d'IMC ne reflète pas nécessairement la perte de cette graisse dangereuse.

Nous assistons même à des cas où certaines personnes n'ont pas perdu un kilo, mais on réduit leur tour de taille entre 5 et 6 centimètres et le taux de mauvaise graisse entre 25 et 40 %. La mesure du taux de graisse apporte à nouveau une valeur ajoutée à l'évaluation de l'IMC.

À la suite d'entretiens sur les plateaux de télévision ou de radio, j'ai reçu des appels de personnes me racontant qu'ils comprenaient ce qui leur était arrivé. Ils étaient passés d'un mode de vie sédentaire à un mode de vie plus actif et n'avaient pas perdu un kilo. Par contre, leur tour de taille s'est réduit entre 4 et 6 centimètres. Ils comprennent alors qu'ils sont sur la bonne voie. Si vous vous concentrez seulement sur la perte de poids, vous pourrez être très déçu.

Si les professionnels de la santé pouvaient calculer le tour de taille en plus de l'IMC, il serait plus aisé de distinguer ceux qui présentent de plus grands risques. Mais, plus important encore, il serait possible de vérifier si les modifications du mode de vie pourraient avoir des conséquences significatives sur la santé. Il n'est pas rare de constater une chute du tour de taille sans perte de poids importante.

Est-il possible d'avoir un tour de taille normal tout en risquant de risquer de développer le diabète par exemple ?

Certaines personnes maigres peuvent évidemment présenter de plus grands risques de développer le diabète et des maladies cardiovasculaires en raison de prédispositions génétiques, mais c'est extrêmement rare.

Nous avons examiné la fréquence des anomalies métaboliques parmi les individus qui auraient un IMC peu élevé et un tour de taille mince : elle est très basse. La grande majorité des gens qui sont atteints d'anomalies métaboliques présentent un risque plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire. Ceux qui souffrent d'un diabète de type 2 ont généralement un excès de graisse abdominale. Nous avons publié ces résultats il y a longtemps, mais l'objectif de la conférence du 17 septembre est en réalité de sensibiliser à nouveau la population à ce problème […]

Nous ne voulons pas embrouiller la classe politique et la population. Nous ne souhaitons pas non plus laisser tomber l'IMC. Nous voulons intégrer la discussion sur l'IMC et le tour de taille dans l'identification de risque et d'un objectif plus approprié à une thérapie. Il s'agirait d'un grand pas en avant.

Comment la mesure du tour de taille pourrait-elle modifier le nombre de personnes obèses ?

En fait, pourquoi l'obésité nous inquiète-t-elle ? S'il s'agissait seulement d'une question d'esthétique, nous ne nous inquiéterions pas d'un excès de graisse corporelle. Il s'agirait juste d'un taux de graisse corporelle. La raison pour laquelle nous nous en inquiétons est que l'obésité est liée à des anomalies et des maladies chroniques. Quand la graisse est accumulée au mauvais endroit, le risque de développer des cancers, du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires est très élevé. Voilà pourquoi nous nous en préoccupons. Cette accumulation de graisse nuit à la santé. Si ce n'était pas le cas, il s'agirait d'une question purement esthétique.

Nous en avons de nombreuses preuves particulièrement pertinentes chez les femmes qui ont des hanches et des cuisses larges. Cette graisse est en réalité un signe de bonne santé. Elles sont moins susceptibles de développer le diabète quand elles ont de larges hanches. Il est prouvé que, non seulement la graisse dans les hanches, les cuisses et les jambes n'a pas d'incidence sur la santé, mais elle a également un rôle protecteur.

Que faire si vous êtes une femme en parfaite bonne santé avec un IMC de 28-29 (considéré comme en surpoids), mais que vous êtes moins susceptibles de développer le diabète ? Nous devons instruire la population. Toutes les personnes en surpoids ou obèses ne présentent pas de risques accrus. D'un autre côté, nous devons améliorer les outils destinés à l'identification des personnes à plus haut risque, car nous voulons nous concentrer sur des mesures préventives et nos ressources sur cette sous-catégorie, les personnes en surpoids et obèses.

Nous avons proposé des méthodes de contrôles très simples applicables par tout professionnel de la santé dans le monde. Il faut évidemment l'ajouter à la mesure de l'IMC.

Tout d'abord, si l'IMC est inférieur à 25, vous présentez peu de risque. Certaines personnes ont une quantité de graisse trop importante aux mauvais endroits, mais c'est rare. Les personnes avec un IMC situé entre 25 et 35 (catégorie de surpoids et l'obésité), à savoir la moitié de la population en fonction du pays, ne sont pas réparties dans un bon classement. Les personnes en surpoids ou obèse qui ne sont pas susceptibles de présenter d'anomalies métaboliques sont qualifiées de personnes obèses avec un métabolisme sain. C'est dans cette catégorie que la mesure du tour de taille peut faire une grande différence.

Quand je lis des magazines féminins, je remarque parfois que ces articles évoquent les différents vêtements en fonction des silhouettes. Ils établissent différentes catégories, comme la « forme en poire », « forme en pomme », etc. La « forme en poire » est-elle plus saine ? Cela dépend-il donc de l'endroit où la graisse s'accumule quand on compare deux personnes avec le même poids ?

C'est une excellente image. La « forme en pomme » présente certainement plus de risques que celle « en poire ». La « forme en poire », très fréquente chez les femmes, présenterait moins de risques de développer le diabète et des maladies cardiaques, indépendamment de l'IMC. La « forme en pomme » comporte en effet plus de risques […] L'accumulation de graisse dans l'abdomen est associée à un excès de graisse ectopique. Ce type de corps augmente clairement les facteurs de risque de développer le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires et certains types de cancer. Cela prouve réellement que l'IMC ne suffit pas. Nous avons besoin d'un autre critère si nous voulons évaluer les risques. C'est la raison pour laquelle le tour de taille est si important. 

C'est normal d'avoir une « forme en poire » pour les femmes, mais ce n'est pas si fréquent chez les hommes. En quoi le sexe de l'individu influence-t-il le débat ?

Plusieurs éléments sont à prendre en compte. Il y a plus de 20 ans, nous avons constaté, grâce à des imageries, que les femmes ont 50 % de graisse viscérale en moins que les hommes. Nous, les hommes, avons donc le double de graisse viscérale que les femmes. Les femmes sont protégées contre l'accumulation de graisse viscérale et ectopique avant la ménopause. À partir de cette période, les femmes rattrapent les hommes en raison du changement hormonal. Ce processus peut prendre entre 10 et 15 ans et c'est la raison pour laquelle les femmes se plaignent souvent que leurs pantalons deviennent plus serrants alors qu'elles ne prennent pas de poids.

Il y a longtemps, nous avons suivi un groupe de femmes et leur changement de poids pendant sept ans. Leur poids n'a pas bougé, mais leur tour de taille a augmenté de quatre centimètres. Elles ont accumulé 30 % de mauvaise graisse viscérale. Si vous étiez un médecin qui suivait ces femmes avec le temps, vous auriez pu penser que tout allait très bien étant donné que leur poids est resté stable pendant sept ans. Cependant, la graisse viscérale a augmenté de 30 %, ce qui est mauvais. Ce phénomène révèle une détérioration de la santé et cela se voit par le changement de tour de taille . 

Chez les hommes, les différences sont importantes quand ils accumulent de la graisse viscérale. Certains hommes en accumulent. Ils ont ainsi un « ventre mou », car la graisse se trouve sous la peau. Ce cas de figure est moins dangereux que le « ventre dur », quand les hommes ressemblent à une femme enceinte […]. Lorsqu'un homme d'âge moyen semble être enceinte de cinq mois, il s'agit d'un type d'obésité très dangereux. C'est très répandu malheureusement.

Alors que d'autres experts de l'obésité semblent se concentrer sur le poids, vous diriez plutôt que, tant qu'une personne obèse perd de la bonne graisse, la perte de poids n'est pas importante. Est-ce vrai ?

[…] Vous pouvez vous adresser à un expert de l'obésité. Je suis spécialisé dans la prévention du diabète et des maladies cardiovasculaires. Si vous me posez cette question en vue d'améliorer la santé de la population européenne, mon attention se focaliserait sur les comportements.

Selon moi, l'obésité est un signe de mauvaises habitudes en matière de santé, mais l'évaluation du risque est la première chose à faire. Vous évaluez le risque pour un patient déterminé. L'IMC indique que la santé de cette personne serait menacée. Vous mesurez son tour de taille. Vous vérifiez ensuite les paramètres habituels, comme le diabète et les signes cliniques de maladies cardiovasculaires. Si vous avez affaire à une personne à haut risque, c'est évidemment que la personne a accumulé trop de graisse au mauvais endroit. Vous voulez que cette personne parvienne à perdre cette graisse ectopique abdominale. Pour ce faire, vous ne devez pas vous focaliser sur le poids.

Dans nos programmes destinés à modifier le mode de vie, nous ne nous concentrons pas sur ce paramètre. La qualité de l'alimentation est la priorité. Nous améliorons la qualité nutritionnelle tout en nous concentrant sur l'activité physique […]. Les humains ne sont pas conçus pour être sédentaires. Si vous ne prenez que la réduction des calories en compte, cela s'avèrera un échec et une catastrophe.

Si vous étiez mon médecin et que vous me mettiez au régime, vous ne seriez plus mon ami. C'est incompatible avec la physiologie humaine. Nous sommes conçus pour être des animaux actifs. C'est la raison pour laquelle nous serions morts depuis des milliers d'années, si nous avions été sédentaires, car notre vieux système cérébral n'aurait plus fait en sorte que nous mangions et notre instinct de survie aurait disparu.

Nous disposons d'un système excédentaire dans notre cerveau. Par conséquent, quand nous trouvons de la nourriture, nous n'allons pas seulement en manger un peu, mais la totalité. C'était notre moyen de subsistance il y a des milliers d'années. Il est donc toujours présent à l'heure actuelle. Si nous ne comprenons pas qu'une activité physique régulière fait partie de l'équation, ce ne sera pas possible d'arriver à perdre du poids sur le long terme.

À nouveau, c'est la raison pour laquelle il faut d'abord réduire la sédentarité et augmenter l'activité physique de quelques centaines de calories afin d'améliorer la santé cardiovasculaire et métabolique dans les pays européens. Vous avez alors de la marge pour manger plus sainement. Sur le long terme, vous améliorerez votre santé cardiovasculaire.

Vous ne perdrez peut-être pas de poids, mais vous pouvez être sur d'une chose : si vous êtes actif sur le plan physique et que vous mangez plus sainement, vous perdrez une partie de cette mauvaise graisse ectopique. Certains pourraient même perdre du poids, mais il s'agit d'un effet secondaire. Ils perdront néanmoins cette mauvaise graisse et amélioreront grandement leur santé. De nombreuses données vont dans ce sens. Nous ne devrions donc plus insister sur le fait que la perte de poids est un résultat optimal.

Comment pouvons-nous diffuser ce message en Europe ?

Tout d'abord, nous allons nous rendre à une conférence le 17 septembre. Au Canada, nous sommes confrontés au même dilemme en raison des défis économiques actuels. Nous disposons de ressources médicales limitées. Notre objectif est donc de trouver des outils plus efficaces et plus simples pour identifier les personnes à haut risque de telle sorte que nous puissions investir dans ce que j'appelle des « stratégies d'intervention ». Étant donné la quantité très limitée de ressources, nous ne devrions pas nous concentrer sur l'ensemble des personnes en surpoids ou obèse […]

Quand vous y pensez, 75 % de la population en Amérique du Nord est en surpoids ou obèse. Ces niveaux sont proches de ceux en Europe. Si vous analysez plus en profondeur les personnes qui accumulent trop de graisse aux mauvais endroits plutôt que les 75 %, vous pouvez limiter le champ d'action à environ 20-25 % peut-être. Le défi est de savoir si nous pouvons nous le permettre en Europe en raison de la conjoncture économique.

Vous pouvez mener des projets pilotes qui inciteraient l'Europe à utiliser des outils de dépistage simples, des interventions et stratégies simples tout en ne vous concentrant pas sur la perte de poids, mais en améliorant les comportements à l'aide des outils à notre disposition. Il s'agit à mes yeux d'une opportunité remarquable. Tous les pays du monde, et bien sûr les européens, sont confrontés à des défis économiques pour l'instant. Regardez le coût d'une maladie chronique, du diabète de type 2, d'une maladie cardiovasculaire […]

L'espérance de vie de nos populations a augmenté. C'est assez positif dans de nombreux pays, comme en France ou en Italie par exemple. Mais espérance de vie ne rime pas avec bonne santé. Nous pouvons maintenir en vie notre population à l'aide de procédures médicales et de traitements coûteux. Pour beaucoup d'entre eux, la qualité de vie diminue en fin de vie. Nous pourrions économiser beaucoup d'argent en intervenant plus tôt si nous étions en mesure d'examiner les personnes sédentaires prédiabétiques qui ont trop de graisses abdominales.

La dernière question à se poser est la suivante : « Quel montant pouvons-nous investir dans ce groupe à haut risque? » Je considère ça comme une occasion à saisir parce que nous sommes surs que, d'ici cinq ans, un tiers des personnes de cette catégorie seront atteintes du diabète de type 2. Dans dix ans, cette proportion passera à deux tiers. Pensez juste aux répercussions énormes sur l'économie.

C'est la raison pour laquelle nous nous rendrons à cette conférence le 17 septembre et mettrons ce point en évidence. Le diabète de type 2 est une maladie entièrement liée à la société, à nos habitudes alimentaires et à notre mode de vie sédentaire. Environ 100 millions de personnes souffrent de diabète de type 2. Ça coûte énormément d'argent, surtout au cours des dix dernières années de leur vie, car ils ne sont plus aussi productifs.

Je pense que nous devons réellement mobiliser l'Europe autour de programmes pilotes simples pouvant apporter une valeur ajoutée en matière d'outils de dépistage simples qui permettraient de mesurer leurs tours de taille. Mais aussi autour de sujets simples, tels que la nutrition et l'activité physique. Outre nos conclusions, d'autres experts dans le monde ont prouvé la valeur ajoutée de l'évaluation de ces risques. Nous voulons faire prendre conscience à la population que l'obésité n'est pas seulement une question de poids ou de perte de poids.