Santé : l’impact des pratiques d’actualisation sur la valorisation des interventions préventives

L’innovation dans le domaine des soins de santé s’oriente vers des technologies offrant des avantages à long terme, ciblant la prévention, l’interception des maladies et le ralentissement de leur progression.

Pourtant, les évaluations économiques actuelles biaisent parfois la prise de décision gouvernementale en faveur des gains à court terme, sur la base de pratiques d’actualisation. Nous appelons les responsables politiques à reconnaître cet impact et à envisager d’affiner les méthodologies nationales afin de saisir pleinement la valeur des avantages à long terme.

La pratique de l’actualisation

Souvent, les coûts et les bénéfices d’une intervention — que ce soit dans le domaine de la santé, de l’environnement ou d’autres domaines de politique publique — ne sont pas seulement ressentis dans le présent, mais se matérialisent également dans le futur.

Dans les évaluations économiques traditionnelles, l’actualisation est une pratique qui permet de comparer les coûts et les bénéfices sur de longues périodes en ajustant leurs valeurs aux équivalents actuels. L’actualisation repose sur l’idée que les individus préfèrent consommer plus tôt que plus tard.

Or, les gouvernements sont de plus en plus souvent confrontés à des interventions dont les bénéfices s’accumulent sur plusieurs décennies, notamment dans les domaines de la santé et de l’environnement. Dans de tels cas, l’actualisation est utilisée dans les analyses coût-efficacité et coût-bénéfice afin d’éclairer la prise de décision en matière de dépenses publiques.

L’évolution récente des technologies de santé préventives, telles que les nouveaux vaccins, les médicaments de thérapie innovante et les thérapies géniques, remet en question les cadres traditionnels d’évaluation des technologies de la santé (ETS), qui peinent à saisir correctement les avantages à long terme compte tenu des coûts initiaux élevés. Cette pratique soulève la question de savoir si nous ne créons pas un obstacle à l’accès des citoyens à ces interventions transformatrices.

Comment l’évaluation des technologies de la santé évalue-t-elle les bénéfices futurs ?

L’actualisation des coûts et des bénéfices futurs, dans le cadre de l’évaluation des technologies de la santé par les agences d’ETS, a un impact sur les calculs de rentabilité. Cela est particulièrement vrai pour les interventions susceptibles d’avoir un impact tout au long de la vie, comme en témoignent deux exemples précis.

Pour les vaccins, l’évaluation économique est utilisée pour déterminer leur remboursement et leur inclusion dans les programmes nationaux de vaccination, les pratiques actuelles d’actualisation ayant un impact considérable sur la décision finale. Les avantages à long terme de la vaccination peuvent inclure la réduction du risque d’infection et de mortalité, ainsi que des changements dans l’espérance de vie résultant de l’immunisation au niveau individuel et collectif (immunité collective).

Les principaux bénéfices pour la santé de la vaccination contre le virus du papillome humain (HPV) — plus communément appelé « papillomavirus humain » — par exemple, commenceront à se faire sentir environ 30 ans après la vaccination initiale, grâce à la prévention du cancer du col de l’utérus associée à la morbidité et à la mortalité. Mais des études ont montré que l’évaluation actuelle des bénéfices pour la santé de la vaccination contre le papillomavirus humain varie considérablement en fonction des taux d’actualisation et des approches utilisées.

Une situation similaire se présente avec les médicaments de thérapie innovante. Ces traitements sont associés à des coûts initiaux élevés — souvent sous la forme d’un paiement unique pour une thérapie ponctuelle — mais ils offrent également la possibilité d’obtenir des avantages substantiels tout au long de la vie d’un patient, depuis la détection de la maladie jusqu’à une éventuelle guérison. Des preuves tangibles montrent comment des modifications mineures du taux d’actualisation peuvent faire passer un médicament de thérapie innovante, telle qu’une thérapie génique, d’un bon rapport coût-efficacité à un mauvais rapport coût-efficacité.

La plupart des pays appliquent le même taux d’actualisation aux coûts et aux bénéfices pour la santé. Le problème est qu’il n’y a souvent que peu ou pas d’éléments probants pour justifier cette approche.

Pour ne rien arranger, les méthodes actuelles d’évaluation de la valeur ne tiennent pas nécessairement compte de l’ensemble des avantages sociétaux que les vaccins et les médicaments de thérapie innovante peuvent offrir — la productivité des patients et des soignants, par exemple, ou les économies réalisées dans le domaine de la protection sociale.

Ainsi, les interventions préventives, telles que les nouveaux vaccins et les médicaments de thérapie innovante, peuvent être désavantagées dans les évaluations des technologies de santé (ETS) en raison des défis combinés de l’actualisation, de l’incertitude des résultats à long terme et de l’appréciation limitée des éléments de la valeur au-delà des soins de santé primaires.

Les approches en matière d’ETS diffèrent également d’un pays à l’autre. Certains pays, comme l’Allemagne et la Suisse, n’utilisent pas actuellement l’actualisation lors de l’évaluation des médicaments dans le cadre des ETS et se concentrent principalement sur les aspects cliniques. Cette diversité des méthodes pourrait perpétuer les inégalités au sein de l’Union européenne (UE) et constituer un obstacle potentiel à l’accès des patients dans les États membres de l’UE où le rapport coût-efficacité informe les décisions de remboursement.

Valoriser l’avenir lointain : les enseignements de l’économie environnementale

En matière de politique environnementale, les pratiques traditionnelles d’actualisation pèseraient sur la prise de décision publique en défaveur des mesures préventives de lutte contre le changement climatique.

Une autre approche de l’actualisation, qui utilise un taux d’actualisation dégressif, est désormais largement acceptée par les économistes et appliquée dans des contextes environnementaux. Cette approche reflète l’idée que les gens sont favorables à un effort accru pour l’avenir lorsque la croissance de la consommation est incertaine et que les risques économiques et écologiques sont positivement corrélés.

L’économie de la santé peut tirer des enseignements de cette évolution de l’approche de l’économie de l’environnement.

Réévaluer les pratiques d’ETS : stratégies potentielles à court terme 

Étant donné l’impact important de l’actualisation sur les résultats finaux, les règles employées dans l’ETS devraient être totalement transparentes. Au minimum, les analyses de sensibilité devraient montrer aux responsables politiques comment les différents scénarios d’actualisation affectent le résultat global.

Il faut également explorer des approches d’actualisation non traditionnelles. L’une d’entre elles est l’actualisation différentielle, qui consiste à utiliser un taux plus faible pour les effets sur la santé que pour les coûts, parce que la qualité de vie prend de la valeur au fur et à mesure que les revenus augmentent. Cette approche est actuellement appliquée en Belgique, en Pologne et aux Pays-Bas. D’autres pays appliquent une actualisation variable dans le temps, où un taux d’actualisation plus faible est utilisé pour les effets qui se produisent après un certain nombre d’années — la France après 30 ans, par exemple, ou le Danemark après des étapes définies (35 ans, 36-70 ans et plus de 70 ans).

D’autres modèles de paiement pourraient constituer un moyen complémentaire d’aborder la question de l’incertitude (due au manque de résultats et de données à long terme) dans le cadre d’interventions telles que les médicaments antirétroviraux — des modèles de paiement fondés sur les résultats, par exemple. De telles solutions devraient certainement mieux exploiter l’utilisation des données du monde réel pour fonctionner à la fois pour les fabricants et les payeurs.

Adopter une perspective prospective dans la prise de décision

Pour que les patients de toute l’Europe aient accès en temps voulu aux traitements innovants, il faut disposer de méthodes d’évaluation de la valeur adaptées à leur objectif.

Les responsables politiques et les organismes d’ETS devraient adopter une perspective à plus long terme et élargir leur vision de ce qui constitue la valeur dans les analyses coût-efficacité. Ils devraient également prendre en compte un éventail plus large d’avantages, au-delà des résultats de santé en tant que tels.

Compte tenu du rythme de l’innovation, de l’évolution des préférences de la société et de l’importance croissante accordée à la durabilité et à la résilience des systèmes de soins de santé, le moment est venu pour les responsables politiques et toutes les parties prenantes du secteur de la santé de collaborer à la réalisation de cette vision.

Les procédures d’ETS doivent accorder une importance appropriée aux interventions à long terme. À l’heure actuelle, les méthodes alternatives d’actualisation restent sous-utilisées, bien qu’elles soient bien établies dans plusieurs pays et secteurs. Des progrès sont nécessaires pour faire avancer les méthodologies permettant de mieux saisir la valeur des technologies de santé innovantes et préventives et, en fin de compte, de garantir l’accès des patients.

Arthur Attema est Associate Professor Health Economics & Utility Theory at Erasmus School of Health Policy & Management, Avril Daly est the President of EURORDIS-Rare Disease Europe and CEO Retina International, Andries Hof from the Centre for Environmental Quality, National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Maarten J. Postma est  Professor Global Health Economics at the University of Groningen, Martin Price est the Vice President, Health Economics, Market Access & Reimbursement at EMEA Johnson & Johnson Innovative Medicine, Michael Spackman est Visiting Senior Fellow, Department of Geography and Environment at the London School of Economics and Political Science and Lotte Steuten est Deputy Chief Executive at Office of Health Economics.

CP-490269 Date of preparation Novembre 2024